Formulario de inscripción

Formulario de inscripción para la 6ª Diabetes Cup España 2018

Por favor rellene todos los campos del formulario y verifique que los datos de contacto son correctos.
Importante. Únicamente podrán participar en el evento los niños/as que el día 16 de Junio tengan entre 8 y 13 años.

Nombre y apellidos del niño/a (requerido)

Niño Niña 

Fecha de nacimiento (requerido)

Dirección (requerido)

Población residencia (requerido)

Provincia residencia (requerido)

Código Postal (requerido)

Talla de camiseta (requerido)

Jugador de campo Portero 

Observaciones (Alergias, tratamientos especiales, etc...)

El niño utiliza bomba de insulina

 No 

¿Pertenece a alguna asociación de pacientes?

 No 

¿Has participado en el evento celebrado en Las Rozas (Madrid) en ediciones anteriores de la Diabetes Cup?

 No 

Datos de contacto de padre, madre o tutor. Al menos uno de ellos es obligatorio.

Nombre y apellidos del padre (requerido)

Teléfono de contacto del padre (requerido)

Email del padre (requerido)

Nombre y apellidos de la madre (requerido)

Teléfono de contacto de la madre (requerido)

Email de la madre (requerido)

Envía un dibujo, fotografía o video relacionado con tu pasión por el fútbol
Puede ser una imagen en formato .jpg, .tif o .pdf). Un vídeo (en formato .wmv, .mov, .mp4). El tamaño máximo del archivo es de 10Mb.

El proceso de subida del archivo puede tardar varios minutos en función de la velocidad de conexión a Internet y del tamaño del archivo. Por favor, pulse una sola vez el botón SUBIR ARCHIVO y espere a que le aparezca un mensaje. No pulse el botón Atrás de su navegador.

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